青銅峽市人民政府

1

以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出行為的處罰（僅指醫療保險、生育保險基金）

行政處罰

青銅峽市

醫療保障局

青銅峽市

醫療保障局

【法律】《中華人民共和國社會保險法》（2018年修正）

第八十七條??社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

【法律】《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》（2019年中華人民共和國主席令第38號）

第一百零四條??違反本法規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇，或者基本醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規規定給予行政處罰。

【行政法規】《醫療保障基金使用監督管理條例》（2021年國務院令第735號）

第三十七條??醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第三十八條??定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

第四十條第一款 定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。

第四十條第二款??定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。

醫療保障經辦機構、定點醫藥機構

90日

2

以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的處罰（僅指醫療保險、生育保險基金）

行政處罰

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醫療保障局

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醫療保障局

【法律】《中華人民共和國社會保險法》（2018年修正）

第八十八條??以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

【法律】《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》（2019年中華人民共和國主席令第38號）

第一百零四條??違反本法規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇，或者基本醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規規定給予行政處罰。

【行政法規】《醫療保障基金使用監督管理條例》（2021年國務院令第735號）

第三十七條 醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第三十八條 定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

第四十條第二款??定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。

醫療保障經辦機構、定點醫藥機構

90日

3

用人單位未按照規定辦理社會保險登記、變更登記或者注銷登記等情形的處罰（僅指醫療保險、生育保險）

行政處罰

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【法律】《中華人民共和國社會保險法》（2018年修正）

第八十四條??用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

用人單位

90日

4

對個人造成醫療保障基金損失、騙取醫?；疬`法行為的處罰

行政處罰

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醫療保障局

【行政法規】《醫療保障基金使用監督管理條例》（2021年中華人民共和國國務院令第735號）

第四十一條??個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：

（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復享受醫療保障待遇；

（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

個人

90日

5

對參加藥品采購投標的投標人的違法行為的處罰

行政處罰

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醫療保障局

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醫療保障局

【法律】《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》（2019年中華人民共和國主席令第38號）

第一百零三條??違反本法規定，參加藥品采購投標的投標人以低于成本的報價競標，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門責令改正，沒收違法所得；中標的，中標無效，處中標項目金額千分之五以上千分之十以下的罰款，對法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他責任人員處對單位罰款數額百分之五以上百分之十以下的罰款；情節嚴重的，取消其二年至五年內參加藥品采購投標的資格并予以公告。

參加藥品采購投標的投標人

90日

6

對定點醫療、醫藥機構違法違規操作造成醫?；饟p失行為的處罰

行政處罰

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醫療保障局

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醫療保障局

【行政法規】《醫療保障基金使用監督管理條例》（2021年中華人民共和國國務院令第735號）

第三十八條 定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

第三十九條 定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

第四十條 定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議;有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格:

(一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據;

(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;

(三)虛構醫藥服務項目;

(四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。

定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。

【地方政府規章】《寧夏回族自治區醫療救助辦法》（2014 年）

第二十九條??醫保部門應當會同衛生和計劃生育、人力資源和社會保障部門，定期對定點醫療機構"一站式"服務窗口辦理審核、診療、 結算情況進行監督檢查，發現不符合規定的行為，應當及時予以糾正。

《寧夏回族自治區職工生育保險辦法》（寧夏回族自治區人民政府令第97號公布 2021年8月20日修正)

第二十八條??生育保險定點醫療服務機構有下列行為之一，造成生育保險基金損失的，由勞動保障行政部門處以5000元以上10000元以下的罰款；情節嚴重的，取消其生育保險定點醫療服務機構的資格：

（一）將未參加生育保險人員的生育醫療費或者計劃生育手術費列入生育保險基金支付的；

（二）將不屬于生育保險基金支付范圍的生育醫療費用列入生育保險基金支付的；

（三）出具相關虛假證明或者虛假收費憑證的；

（四）其他違反生育保險規定的行為。??

定點醫藥機構

90日

7

對醫保經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位騙取醫?；鹦袨榈奶幜P

行政處罰

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醫療保障局

【法律】《中華人民共和國社會保險法》（2018年修正）第八十七條；《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》（中華人民共和國主席令第三十八號）

第八十七條??縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當提高醫療保障監管能力和水平，對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理，確?；踞t療保險基金合理使用、安全可控。

【行政法規】《醫療保障基金使用監督管理條例》（2021年中華人民共和國國務院令第735號）

第三十條 定點醫藥機構涉嫌騙取醫療保障基金支出的，在調查期間，醫療保障行政部門可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，防止損失擴大。定點醫藥機構拒不配合調查的，經醫療保障行政部門主要負責人批準，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療保障基金結算。經調查，屬于騙取醫療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。

參保人員涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療費用聯網結算。暫停聯網結算期間發生的醫療費用，由參保人員全額墊付。經調查，屬于騙取醫療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。

第三十六條 醫療保障經辦機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度；

（二）未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；

（三）未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。

第四十條 定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。

醫療保障經辦機構、定點醫藥機構

90日

8

對騙取醫療救助基金的處罰

行政處罰

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醫療保障局

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醫療保障局

【行政法規】《醫療保障基金使用監督管理條例》（2021年中華人民共和國國務院令第735號）

第二條??本條例適用于中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。

【地方政府規章】《寧夏回族自治區醫療救助辦法》（2022年寧夏回族自治區人民政府令第123號）

三十五條??違反本辦法規定，醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員，違規使用或者騙取醫療救助基金的，依照國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關規定處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員、救助對象

90日

9

對可能被轉移、隱匿或者滅失的社會保險基金相關資料予以封存（僅指醫療保險、生育保險）

行政強制

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醫療保障局

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醫療保障局

【法律】《中華人民共和國社會保險法》（2018年修正）

第七十九條第二款????社會保險行政部門對社會保險基金實施監督檢查，有權采取下列措施：（一）查閱、記錄、復制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存。

【行政法規】《醫療保障基金使用監督管理條例》（2021年中華人民共和國國務院令第735號）

第二十七條??醫療保障行政部門實施監督檢查，可以采取下列措施：

（一）進入現場檢查；

（二）詢問有關人員；

（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料，并作出解釋和說明；

（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；

（五）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（六）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查；

（七）法律、法規規定的其他措施。

定點醫藥機構

法定時限

10

社會保險基金監督檢查(僅指醫療保險、生育保險、醫療救助基金)

行政檢查

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醫療保障局

【法律】《中華人民共和國社會保險法》（2018年修正）

第七十九條??第一款??社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，發現存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。

《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》（中華人民共和國主席令第三十八號）

第八十七條 縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當提高醫療保障監管能力和水平，對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理，確?；踞t療保險基金合理使用、安全可控。

【行政法規】《醫療保障基金使用監督管理條例》（2021年中華人民共和國國務院令第735號）

第六條 國務院醫療保障行政部門主管全國的醫療保障基金使用監督管理工作。國務院其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。

縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作?？h級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。

第二十二條 醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，共同做好醫療保障基金使用監督管理工作。

醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，規范醫療保障經辦業務，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。

第二十六條第二款 對跨區域的醫療保障基金使用行為，由共同的上一級醫療保障行政部門指定的醫療保障行政部門檢查。

定點醫藥機構

法定時限

11

對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用進行監督管理

行政檢查

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醫療保障局

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醫療保障局

【法律】《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》（中華人民共和國主席令第三十八號）

第八十七條??縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當提高醫療保障監管能力和水平，對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理，確?；踞t療保險基金合理使用、安全可控。

定點醫藥機構

法定時限

12

對公立醫療機構藥品和高值醫用耗材集中采購行為合規性的監督檢查

行政檢查

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醫療保障局

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醫療保障局

【行政法規】《藥品集中采購監督管理辦法》（國糾辦發〔2010〕6號）

第八條??價格管理部門負責監督管理藥品集中采購過程中的價格、收費行為。

第十二條??藥品集中采購監督管理的對象是:

(一)組織藥品集中采購的政府部門和公務員;

(二)實施藥品集中采購的單位及其工作人員和選聘人員;

(三)參與藥品集中采購的醫療機構、藥品生產經營企業及其工作人員

第十三條??藥品集中采購監督管理的主要內容是:

(一)相關部門依法履行職責、執行上級部署、相互協作配合的情況;

(二)執行醫療機構藥品集中采購有關規定的情況;

(三)堅持公開、公平、公正和"質量優先、價格合理"原則的情況;

(四)相關單位和個人遵紀守法和廉潔從政從業的情況;

(五)醫療機構參與藥品集中采購并按照合同約定使用入圍藥品的情況;

(六)藥品生產經營企業依法參與競標和履行采購配送合同的情況。

第十四條??藥品集中采購監督管理的主要方式是:

(一)組織網上監管、專項檢查和重點督查;

(二)受理投訴、申訴和舉報;

(三)糾正、查處違法違規行為和問題，通報典型案件;

(四)推動有關部門建立健全監督管理有關規章制度;

藥品集中采購監督管理機構在履行監督管理職責時，可以依法查閱、復制相關文件、資料、賬目、電子信息數據等，要求有關單位或人員就相關問題作出解釋說明，商請有關職能部門或者專業機構給予協助。

第八十四條??國家完善藥品采購管理制度，對藥品價格進行監測，開展成本價格調查，加強藥品價格監督檢查，依法查處價格壟斷、哄抬價格等藥品價格違法行為，維護藥品價格秩序。

【行政法規】《高值醫用耗材集中采購工作規范（試行）》（衛規財發〔2012〕86號）

第十二條??集中采購監督機構對參與集中采購工作的部門、機構、人員以及工作全過程進行監督管理。

第四十三條??建立集中采購工作流程、監督制度和多重復核制度，使每個環節和程序都處于監督之下。

【規范性文件】《醫療保障行政執法事項指導目錄》（醫保發〔2020〕35號）；

??一、《國家醫療保障局職能配置、內設機構和人員編制規定》（廳字〔2018〕64號）規定：國家醫療保障局制定藥品、醫用耗材的招標采購政策并監督實施，指導藥品、醫用耗材招標采購平臺建設。

二、各級醫療保障主管部門《職能配置、機構設置和人員編制規定》。

《自治區黨委辦公廳??人民政府辦公廳關于印發<自治區醫療保障局職能配置內設機構和人員編制規定>的通知》（寧黨辦〔2018〕134號）

（六）擬訂全區藥品、醫用耗材的招標采購政策并監督實施，指導藥品、醫用耗材招標采購平臺建設。

定點醫療機構

法定時限

13

對定點醫藥機構的檢查

行政檢查

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【行政法規】《醫療保障基金使用監督管理條例》（2021年中華人民共和國國務院令第735號）

第二十五條??醫療保障行政部門應當根據醫療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。

第二十六條??醫療保障行政部門可以會同衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、公安等部門開展聯合檢查。

對跨區域的醫療保障基金使用行為，由共同的上一級醫療保障行政部門指定的醫療保障行政部門檢查。

【地方政府規章】《寧夏回族自治區醫療救助辦法》（寧夏回族自治區人民政府令第123號）

第三十條??醫療保障行政部門應當加強對醫療救助基金的使用監督管理，并會同有關部門定期對定點醫藥機構辦理審核、診療、結算情況進行監督檢查，發現違法行為的，應當及時予以糾正。

定點醫藥機構

法定時限

14

對藥品醫用耗材價格進行監測和成本調查

行政檢查

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醫療保障局

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醫療保障局

【法律】《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》（2019年中華人民共和國主席令第38號）

第六十四條??國家建立健全藥品供求監測體系，及時收集和匯總分析藥品供求信息，定期公布藥品生產、流通、使用等情況。

一百零三條??違反本法規定，參加藥品采購投標的投標人以低于成本的報價競標，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門責令改正，沒收違法所得；中標的，中標無效，處中標項目金額千分之五以上千分之十以下的罰款，對法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他責任人員處對單位罰款數額百分之五以上百分之十以下的罰款；情節嚴重的，取消其二年至五年內參加藥品采購投標的資格并予以公告。

【法律】《中華人民共和國藥品管理法》（2019年中華人民共和國主席令第31號）

第八十四條??國家完善藥品采購管理制度，對藥品價格進行監測，開展成本價格調查，加強藥品價格監督檢查，依法查處價格壟斷、哄抬價格等藥品價格違法行為，維護藥品價格秩序。

??

定點醫藥機構

法定時限

15

對藥品上市許可持有人、藥品和醫用耗材生產企業、藥品經營企業和醫療機構向醫藥價格主管部門提供其藥品醫用耗材的實際購銷價格和購銷數量等資料的監督檢查

行政檢查

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醫療保障局

青銅峽市

醫療保障局

【法律】《中華人民共和國藥品管理法》（2019年中華人民共和國主席令第31號）

第八十六條??藥品上市許可持有人、藥品生產企業、藥品經營企業和醫療機構應當依法向藥品價格主管部門提供其藥品的實際購銷價格和購銷數量等資料。

八十四條??國家完善藥品采購管理制度，對藥品價格進行監測，開展成本價格調查，加強藥品價格監督檢查，依法查處價格壟斷、哄抬價格等藥品價格違法行為，維護藥品價格秩序。

定點醫藥機構

法定時限